Notfallblatt

Name:

Adresse:

Email:

Telefon (Privat & Handy):

Geburtsdatum Klient/Kind:

Wer muss im Notfall verständigt werden? (Name, Telefon):

Unfallversicherung, Versicherungsnummer:

(Versicherung ist Sache des Teilnehmers/ der Teilnehmerin)

Allergien oder Krankheiten (Asthma, Heuschnupfen, Bienen- oder Wespenstiche):

Bemerkungen:

Ort, Datum und Unterschrift Eltern/Erziehungsberechtigter: